病院の医療安全｜インシデント・アクシデント事例
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インシデント・アクシデントの事例を記載します。
レベル分類は ”事例レベル分類表” で記載したレベル分類に合わせています。
（☑○○○ ⇒ ☑○○○）は、 ”インシデント・アクシデント報告書” で記載している「インシデント・アクシデント報告書」のチェック箇所をあらわしています。
転倒・転落（インシデント・アクシデント事例）
レベル０
・ 患者様が転びそうになったため、慌てて支えた。
（☑転倒 ⇒ ☑外傷なし）
レベル１
・ 患者様が転倒したが、外傷もなく、要観察とした。
（☑転倒 ⇒ ☑外傷なし）
レベル２
・ 患者様が転倒し、外傷など見られなかったが、念のためレントゲン撮影を実施した。
異常見られず要観察となった（処置・処方なし）。
（☑転倒 ⇒ ☑外傷なし）
レベル３ａ
・ 患者様が転倒し、外傷など見られなかったが、念のためレントゲン撮影を実施した。
異常は見られなかったが湿布が処方された（処方あり）。
（☑転倒 ⇒ ☑打撲）
・ 患者様が転倒し、手のひらを擦りむいた（擦過傷）ため、処置をした。
（☑転倒 ⇒ ☑擦過傷）
・ 患者様が転倒し、右前腕の皮膚を隔離した（表皮剥離）ため、処置をした。
（☑転倒 ⇒ ☑表皮剥離）
レベル３ｂ
・ 患者様が転倒し、レントゲン撮影後、骨折していることが判明した。
（☑転倒 ⇒ ☑骨折）
外傷（転倒・転落以外）（インシデントア・クシデント事例）
レベル３ａ
・ 入浴中に患者様にやけどを負わせてしまった。
（☑熱傷 ⇒ ☑入浴時）
・ リハビリ物療により、患者様にやけどを負わせてしまった。
患者様は治療と思い、熱さを我慢していた。
（☑熱傷 ⇒ ☑検査・手技時）
・ 食堂への移動時、患者様の手首をぶつけてしまい、
擦り傷（擦過傷）を負わせてしまった。
（☑擦過傷 ⇒ ☑移動時）
・ 患者様のオムツ交換時に、皮膚を剥離させてしまった（表皮剥離）。
（☑表皮剥離 ⇒ ☑オムツ交換時）
・ ベッドから車イスへの移動時に、患者様の腕をベッド柵にぶつけ、
打撲させてしまった。
（☑打撲 ⇒ ☑移動時）
レベル３ｂ
・ 患者様のオムツ交換時に、骨折させてしまった。
（☑骨折 ⇒ ☑オムツ交換時）
・ リハビリテーション中に、患者様の患部より異音がし、検査により
骨折が判明した。
（☑骨折 ⇒ ☑検査・手技時）
レベル１
・ マーゲンチューブを挿入されている患者様が、自分でチューブを
引き抜いてしまい、再挿入した。
（☑胃管 ⇒ ☑自己抜去）
・ 胃瘻チューブ接続部より注入食が漏れているのを発見したため、
接続しなおした。
（☑胃瘻チューブ ⇒ ☑漏れ）
レベル２
・ 患者様が胃瘻チューブを抜いていたため、医師により再挿入し、
確認のためレントゲン撮影を行った。
（☑胃瘻チューブ ⇒ ☑自己抜去）
・ 患者様の衣類を整えているときに、胃瘻チューブが抜けているのを
発見した。
医師に報告後、再挿入をしてもらった。
（☑胃瘻チューブ ⇒ ☑自然抜去）
レベル１
・ 患者様が点滴の針を自分で抜いていたのを発見したため、針を交換し
再度刺し直した。
（☑点滴自己抜去）
・ 三方活栓の接続がゆるんでいたため、その部分より点滴が漏れていた。
（☑接続のゆるみ）
レベル３ａ
・ 点滴が血管外に漏れているのを発見した。
前腕部に腫脹が見られたため、処置を行った。
（☑血管外露出）
レベル１
・ 患者様に対し、薬を与薬し忘れていた。
（☑内服 ⇒ ☑未投与）
レベル２
・ 患者様に対し、別の患者様の薬を誤って与薬していまい、
観察の強化を行った。
（☑内服 ⇒ ☑患者間違い）
レベル３ａ
・ 造影CT撮影中、患者様が気分不良を訴え、検査を中止した。
念のため、外来診察室で休んでもらった。
（☑その他（造影剤） ⇒ ☑その他（副作用出現）
・ 3T/3×で指示が出ていた薬剤を、2T/2×で処方していた。
その後、指示医よりの指摘により判明した。
（☑内服 ⇒ ☑投与量）
レベル１
・ 患者様へ配膳された食事に髪の毛が入っていた。
食事介助中の職員が気付き、取り除いた。
（☑異物混入）
・ 患者様へ禁止食品が間違って配膳されていた。
看護師が気付いたため、禁止食品を摂食されることはなかった。
（☑指示と食事内容の違い）
レベル２
・ 禁止食品が間違って配膳されていた。
看護師が気付いたときには患者様は食事を済まされていた。
（☑指示と食事内容の違い）
・ 食事介助中に患者様が誤嚥した。
吸引の必要性はなかったが、念のためレントゲン撮影を行った。
（☑誤嚥・誤飲）
レベル３ａ
・ 禁止食品が間違って配膳されていた。
禁止食品を食事された患者様から気分不良の訴えがあった。
（☑指示と食事内容の違い）
・ 食事介助中に患者様が誤嚥したため、吸引を行い、念のため
レントゲン撮影を行った。
（☑誤嚥・誤飲）
・ 患者様へ配膳された食事に異物が入っていた。
食事を口にされた患者様からの指摘により発覚した。
（☑異物混入）
レベル１
・ 採血の検査依頼書の患者情報を間違って記入した。
（☑患者間違い）
・ 採血を実施したが、検査依頼書の一部をチェックし忘れていた。
指示医師に確認後、採血の再実施はしなかった。
（☑未採取）
レベル２
・ 採血を実施したが、検査依頼書の一部をチェックし忘れていた。
指示医師に確認後、再度採血を実施した。
（☑未採取）
レベル０
・ 患者様の呼び込みの際に、違う患者様がレントゲン室に入室された。
氏名確認の後、違う患者様と気づき、撮影は実施しなかった。
（☑患者間違い）
レベル２
・ 右膝の撮影指示であったが、誤って左膝を撮影した。
（☑部位間違い）
・ 撮影を行う際に、撮影条件の設定を誤り、再撮影を行った。
（☑撮影条件間違い）
・ 撮影終了後、後日レントゲン写真確認時にマーカーの間違いに気付いた。
（☑マーカーの間違い）
レベル２
・ リハビリ物療の出力設定を間違ったことにより、患者様が痛みを訴えた。
（☑設定条件間違い）
レベル２
・ レントゲン撮影中、カセッテ設置時に患者様の指を挟みこんでしまった。
外傷は見られなかった。
（医療機器・器具名（レントゲン撮影台） ⇒ ☑操作ミス）
その他
・ 業務中、誤ってネブライザを台より落下させ、破損してしまった。
（医療機器・器具（超音波式ネブライザ） ⇒ ☑破損）
レベル２
・ 朝食時、患者様の湯飲みにトロミ剤の汚れが付着したままであったため、
患者様のご家族より指摘があった。
（☑施設設備・環境に対する不満）
その他
・ リハビリ室内で、物療待ちの患者様同士が口論になった。
（☑患者間のトラブル）
・ 患者様より接遇に対して指摘を受けた。
（☑接遇に対しての不満）
レベル１
・ 採血依頼書の項目のチェックミスがあった。
検査センターへ連絡し、検査項目変更の依頼を行った。
（☑診療録・その他書類記入漏れ）
レベル３ａ
・ 診療録をチェックした際に、請求済みのリハビリ単位数の誤りに気付いた。
担当療法士より事務、院長へ報告した。
（☑診療録・その他書類記入漏れ）
・ 担当患者様のリハビリ施行後、別の患者様のリハビリ施行中、
リハビリ終了後の患者様が離院されていた。
（☑離院）
その他
・ 落雷によりオートクレーブが緊急停止した。
再稼働後、異常見られず、正常に滅菌を終了した。
（☑災害）
・ 夜間帯に不審者により、給食室用のガスボンベの元栓が閉められていた。
また、イタズラされた形跡もあった。
（☑不審者）
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インシデント・アクシデントの事例を記載します。
レベル分類は ”事例レベル分類表” で記載したレベル分類に合わせています。
（☑○○○ ⇒ ☑○○○）は、 ”インシデント・アクシデント報告書” で記載している「インシデント・アクシデント報告書」のチェック箇所をあらわしています。
転倒・転落
転倒・転落（インシデント・アクシデント事例）
レベル０
・ 患者様が転びそうになったため、慌てて支えた。
（☑転倒 ⇒ ☑外傷なし）
レベル１
・ 患者様が転倒したが、外傷もなく、要観察とした。
（☑転倒 ⇒ ☑外傷なし）
レベル２
・ 患者様が転倒し、外傷など見られなかったが、念のためレントゲン撮影を実施した。
異常見られず要観察となった（処置・処方なし）。
（☑転倒 ⇒ ☑外傷なし）
レベル３ａ
・ 患者様が転倒し、外傷など見られなかったが、念のためレントゲン撮影を実施した。
異常は見られなかったが湿布が処方された（処方あり）。
（☑転倒 ⇒ ☑打撲）
・ 患者様が転倒し、手のひらを擦りむいた（擦過傷）ため、処置をした。
（☑転倒 ⇒ ☑擦過傷）
・ 患者様が転倒し、右前腕の皮膚を隔離した（表皮剥離）ため、処置をした。
（☑転倒 ⇒ ☑表皮剥離）
レベル３ｂ
・ 患者様が転倒し、レントゲン撮影後、骨折していることが判明した。
（☑転倒 ⇒ ☑骨折）
外傷（転倒・転落以外）
外傷（転倒・転落以外）（インシデントア・クシデント事例）
レベル３ａ
・ 入浴中に患者様にやけどを負わせてしまった。
（☑熱傷 ⇒ ☑入浴時）
・ リハビリ物療により、患者様にやけどを負わせてしまった。
患者様は治療と思い、熱さを我慢していた。
（☑熱傷 ⇒ ☑検査・手技時）
・ 食堂への移動時、患者様の手首をぶつけてしまい、
擦り傷（擦過傷）を負わせてしまった。
（☑擦過傷 ⇒ ☑移動時）
・ 患者様のオムツ交換時に、皮膚を剥離させてしまった（表皮剥離）。
（☑表皮剥離 ⇒ ☑オムツ交換時）
・ ベッドから車イスへの移動時に、患者様の腕をベッド柵にぶつけ、
打撲させてしまった。
（☑打撲 ⇒ ☑移動時）
レベル３ｂ
・ 患者様のオムツ交換時に、骨折させてしまった。
（☑骨折 ⇒ ☑オムツ交換時）
・ リハビリテーション中に、患者様の患部より異音がし、検査により
骨折が判明した。
（☑骨折 ⇒ ☑検査・手技時）
チューブカテーテル
レベル１
・ マーゲンチューブを挿入されている患者様が、自分でチューブを
引き抜いてしまい、再挿入した。
（☑胃管 ⇒ ☑自己抜去）
・ 胃瘻チューブ接続部より注入食が漏れているのを発見したため、
接続しなおした。
（☑胃瘻チューブ ⇒ ☑漏れ）
レベル２
・ 患者様が胃瘻チューブを抜いていたため、医師により再挿入し、
確認のためレントゲン撮影を行った。
（☑胃瘻チューブ ⇒ ☑自己抜去）
・ 患者様の衣類を整えているときに、胃瘻チューブが抜けているのを
発見した。
医師に報告後、再挿入をしてもらった。
（☑胃瘻チューブ ⇒ ☑自然抜去）
輸液ルート・三方活栓
レベル１
・ 患者様が点滴の針を自分で抜いていたのを発見したため、針を交換し
再度刺し直した。
（☑点滴自己抜去）
・ 三方活栓の接続がゆるんでいたため、その部分より点滴が漏れていた。
（☑接続のゆるみ）
レベル３ａ
・ 点滴が血管外に漏れているのを発見した。
前腕部に腫脹が見られたため、処置を行った。
（☑血管外露出）
薬剤
レベル１
・ 患者様に対し、薬を与薬し忘れていた。
（☑内服 ⇒ ☑未投与）
レベル２
・ 患者様に対し、別の患者様の薬を誤って与薬していまい、
観察の強化を行った。
（☑内服 ⇒ ☑患者間違い）
レベル３ａ
・ 造影CT撮影中、患者様が気分不良を訴え、検査を中止した。
念のため、外来診察室で休んでもらった。
（☑その他（造影剤） ⇒ ☑その他（副作用出現）
・ 3T/3×で指示が出ていた薬剤を、2T/2×で処方していた。
その後、指示医よりの指摘により判明した。
（☑内服 ⇒ ☑投与量）
食事
レベル１
・ 患者様へ配膳された食事に髪の毛が入っていた。
食事介助中の職員が気付き、取り除いた。
（☑異物混入）
・ 患者様へ禁止食品が間違って配膳されていた。
看護師が気付いたため、禁止食品を摂食されることはなかった。
（☑指示と食事内容の違い）
レベル２
・ 禁止食品が間違って配膳されていた。
看護師が気付いたときには患者様は食事を済まされていた。
（☑指示と食事内容の違い）
・ 食事介助中に患者様が誤嚥した。
吸引の必要性はなかったが、念のためレントゲン撮影を行った。
（☑誤嚥・誤飲）
レベル３ａ
・ 禁止食品が間違って配膳されていた。
禁止食品を食事された患者様から気分不良の訴えがあった。
（☑指示と食事内容の違い）
・ 食事介助中に患者様が誤嚥したため、吸引を行い、念のため
レントゲン撮影を行った。
（☑誤嚥・誤飲）
・ 患者様へ配膳された食事に異物が入っていた。
食事を口にされた患者様からの指摘により発覚した。
（☑異物混入）
検査・処置
レベル１
・ 採血の検査依頼書の患者情報を間違って記入した。
（☑患者間違い）
・ 採血を実施したが、検査依頼書の一部をチェックし忘れていた。
指示医師に確認後、採血の再実施はしなかった。
（☑未採取）
レベル２
・ 採血を実施したが、検査依頼書の一部をチェックし忘れていた。
指示医師に確認後、再度採血を実施した。
（☑未採取）
放射線
レベル０
・ 患者様の呼び込みの際に、違う患者様がレントゲン室に入室された。
氏名確認の後、違う患者様と気づき、撮影は実施しなかった。
（☑患者間違い）
レベル２
・ 右膝の撮影指示であったが、誤って左膝を撮影した。
（☑部位間違い）
・ 撮影を行う際に、撮影条件の設定を誤り、再撮影を行った。
（☑撮影条件間違い）
・ 撮影終了後、後日レントゲン写真確認時にマーカーの間違いに気付いた。
（☑マーカーの間違い）
リハビリ
レベル２
・ リハビリ物療の出力設定を間違ったことにより、患者様が痛みを訴えた。
（☑設定条件間違い）
ＭＥ機器
レベル２
・ レントゲン撮影中、カセッテ設置時に患者様の指を挟みこんでしまった。
外傷は見られなかった。
（医療機器・器具名（レントゲン撮影台） ⇒ ☑操作ミス）
その他
・ 業務中、誤ってネブライザを台より落下させ、破損してしまった。
（医療機器・器具（超音波式ネブライザ） ⇒ ☑破損）
コミュニケーション
レベル２
・ 朝食時、患者様の湯飲みにトロミ剤の汚れが付着したままであったため、
患者様のご家族より指摘があった。
（☑施設設備・環境に対する不満）
その他
・ リハビリ室内で、物療待ちの患者様同士が口論になった。
（☑患者間のトラブル）
・ 患者様より接遇に対して指摘を受けた。
（☑接遇に対しての不満）
その他
レベル１
・ 採血依頼書の項目のチェックミスがあった。
検査センターへ連絡し、検査項目変更の依頼を行った。
（☑診療録・その他書類記入漏れ）
レベル３ａ
・ 診療録をチェックした際に、請求済みのリハビリ単位数の誤りに気付いた。
担当療法士より事務、院長へ報告した。
（☑診療録・その他書類記入漏れ）
・ 担当患者様のリハビリ施行後、別の患者様のリハビリ施行中、
リハビリ終了後の患者様が離院されていた。
（☑離院）
その他
・ 落雷によりオートクレーブが緊急停止した。
再稼働後、異常見られず、正常に滅菌を終了した。
（☑災害）
・ 夜間帯に不審者により、給食室用のガスボンベの元栓が閉められていた。
また、イタズラされた形跡もあった。
（☑不審者）
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