インシデント・アクシデント事例

病院の医療安全|インシデント・アクシデント事例

---------------
ホーム
インシデント・アクシデント事例
---------------







インシデント・アクシデントの事例を記載します。

レベル分類は ”事例レベル分類表” で記載したレベル分類に合わせています。

(☑○○○ ⇒ ☑○○○)は、 ”インシデント・アクシデント報告書” で記載している「インシデント・アクシデント報告書」のチェック箇所をあらわしています。







転倒・転落




転倒・転落(インシデント・アクシデント事例)

  レベル0
    ・ 患者様が転びそうになったため、慌てて支えた。
     (☑転倒 ⇒ ☑外傷なし)


  レベル1
    ・ 患者様が転倒したが、外傷もなく、要観察とした。
     (☑転倒 ⇒ ☑外傷なし)


  レベル2
    ・ 患者様が転倒し、外傷など見られなかったが、念のためレントゲン撮影を実施した。
     異常見られず要観察となった(処置・処方なし)。
     (☑転倒 ⇒ ☑外傷なし)


  レベル3a
    ・ 患者様が転倒し、外傷など見られなかったが、念のためレントゲン撮影を実施した。
     異常は見られなかったが湿布が処方された(処方あり)。
     (☑転倒 ⇒ ☑打撲)

    ・ 患者様が転倒し、手のひらを擦りむいた(擦過傷)ため、処置をした。
     (☑転倒 ⇒ ☑擦過傷)

    ・ 患者様が転倒し、右前腕の皮膚を隔離した(表皮剥離)ため、処置をした。
     (☑転倒 ⇒ ☑表皮剥離)


  レベル3b
    ・ 患者様が転倒し、レントゲン撮影後、骨折していることが判明した。
     (☑転倒 ⇒ ☑骨折)









外傷(転倒・転落以外)




外傷(転倒・転落以外)(インシデントア・クシデント事例)

  レベル3a
    ・ 入浴中に患者様にやけどを負わせてしまった。
     (☑熱傷 ⇒ ☑入浴時)

    ・ リハビリ物療により、患者様にやけどを負わせてしまった。
     患者様は治療と思い、熱さを我慢していた。
     (☑熱傷 ⇒ ☑検査・手技時)

    ・ 食堂への移動時、患者様の手首をぶつけてしまい、
     擦り傷(擦過傷)を負わせてしまった。
     (☑擦過傷 ⇒ ☑移動時)

    ・ 患者様のオムツ交換時に、皮膚を剥離させてしまった(表皮剥離)。
     (☑表皮剥離 ⇒ ☑オムツ交換時)

    ・ ベッドから車イスへの移動時に、患者様の腕をベッド柵にぶつけ、
     打撲させてしまった。
     (☑打撲 ⇒ ☑移動時)


  レベル3b
    ・ 患者様のオムツ交換時に、骨折させてしまった。
     (☑骨折 ⇒ ☑オムツ交換時)

    ・ リハビリテーション中に、患者様の患部より異音がし、検査により
     骨折が判明した。
     (☑骨折 ⇒ ☑検査・手技時)










チューブカテーテル




  レベル1
    ・ マーゲンチューブを挿入されている患者様が、自分でチューブを
     引き抜いてしまい、再挿入した。
     (☑胃管 ⇒ ☑自己抜去)

    ・ 胃瘻チューブ接続部より注入食が漏れているのを発見したため、
     接続しなおした。
     (☑胃瘻チューブ ⇒ ☑漏れ)


  レベル2
    ・ 患者様が胃瘻チューブを抜いていたため、医師により再挿入し、
     確認のためレントゲン撮影を行った。
     (☑胃瘻チューブ ⇒ ☑自己抜去)

    ・ 患者様の衣類を整えているときに、胃瘻チューブが抜けているのを
     発見した。
     医師に報告後、再挿入をしてもらった。
     (☑胃瘻チューブ ⇒ ☑自然抜去)










輸液ルート・三方活栓




  レベル1
    ・ 患者様が点滴の針を自分で抜いていたのを発見したため、針を交換し
     再度刺し直した。
     (☑点滴自己抜去)

    ・ 三方活栓の接続がゆるんでいたため、その部分より点滴が漏れていた。
     (☑接続のゆるみ)


  レベル3a
    ・ 点滴が血管外に漏れているのを発見した。
     前腕部に腫脹が見られたため、処置を行った。
     (☑血管外露出)










薬剤




  レベル1
    ・ 患者様に対し、薬を与薬し忘れていた。
     (☑内服 ⇒ ☑未投与)


  レベル2
    ・ 患者様に対し、別の患者様の薬を誤って与薬していまい、
     観察の強化を行った。
     (☑内服 ⇒ ☑患者間違い)


  レベル3a
    ・ 造影CT撮影中、患者様が気分不良を訴え、検査を中止した。
     念のため、外来診察室で休んでもらった。
     (☑その他(造影剤) ⇒ ☑その他(副作用出現)

    ・ 3T/3×で指示が出ていた薬剤を、2T/2×で処方していた。
     その後、指示医よりの指摘により判明した。
     (☑内服 ⇒ ☑投与量)










食事





  レベル1
    ・ 患者様へ配膳された食事に髪の毛が入っていた。
     食事介助中の職員が気付き、取り除いた。
     (☑異物混入)

    ・ 患者様へ禁止食品が間違って配膳されていた。
     看護師が気付いたため、禁止食品を摂食されることはなかった。
     (☑指示と食事内容の違い)


  レベル2
    ・ 禁止食品が間違って配膳されていた。
     看護師が気付いたときには患者様は食事を済まされていた。
     (☑指示と食事内容の違い)

    ・ 食事介助中に患者様が誤嚥した。
     吸引の必要性はなかったが、念のためレントゲン撮影を行った。
     (☑誤嚥・誤飲)


  レベル3a
    ・ 禁止食品が間違って配膳されていた。
     禁止食品を食事された患者様から気分不良の訴えがあった。
     (☑指示と食事内容の違い)

    ・ 食事介助中に患者様が誤嚥したため、吸引を行い、念のため
     レントゲン撮影を行った。
     (☑誤嚥・誤飲)

    ・ 患者様へ配膳された食事に異物が入っていた。
     食事を口にされた患者様からの指摘により発覚した。
     (☑異物混入)










検査・処置




  レベル1
    ・ 採血の検査依頼書の患者情報を間違って記入した。
     (☑患者間違い)

    ・ 採血を実施したが、検査依頼書の一部をチェックし忘れていた。
     指示医師に確認後、採血の再実施はしなかった。
     (☑未採取)


  レベル2
    ・ 採血を実施したが、検査依頼書の一部をチェックし忘れていた。
     指示医師に確認後、再度採血を実施した。
     (☑未採取)










放射線




  レベル0
    ・ 患者様の呼び込みの際に、違う患者様がレントゲン室に入室された。
     氏名確認の後、違う患者様と気づき、撮影は実施しなかった。
     (☑患者間違い)


  レベル2
    ・ 右膝の撮影指示であったが、誤って左膝を撮影した。
     (☑部位間違い)

    ・ 撮影を行う際に、撮影条件の設定を誤り、再撮影を行った。
     (☑撮影条件間違い)

    ・ 撮影終了後、後日レントゲン写真確認時にマーカーの間違いに気付いた。
     (☑マーカーの間違い)










リハビリ




  レベル2
    ・ リハビリ物療の出力設定を間違ったことにより、患者様が痛みを訴えた。
     (☑設定条件間違い)










ME機器




  レベル2
    ・ レントゲン撮影中、カセッテ設置時に患者様の指を挟みこんでしまった。
     外傷は見られなかった。
     (医療機器・器具名(レントゲン撮影台) ⇒ ☑操作ミス)


  その他
    ・ 業務中、誤ってネブライザを台より落下させ、破損してしまった。
     (医療機器・器具(超音波式ネブライザ) ⇒ ☑破損)










コミュニケーション




  レベル2
    ・ 朝食時、患者様の湯飲みにトロミ剤の汚れが付着したままであったため、
     患者様のご家族より指摘があった。
     (☑施設設備・環境に対する不満)


  その他
    ・ リハビリ室内で、物療待ちの患者様同士が口論になった。
     (☑患者間のトラブル)

    ・ 患者様より接遇に対して指摘を受けた。
     (☑接遇に対しての不満)










その他




  レベル1
    ・ 採血依頼書の項目のチェックミスがあった。
     検査センターへ連絡し、検査項目変更の依頼を行った。
     (☑診療録・その他書類記入漏れ)


  レベル3a
    ・ 診療録をチェックした際に、請求済みのリハビリ単位数の誤りに気付いた。
     担当療法士より事務、院長へ報告した。
     (☑診療録・その他書類記入漏れ)

    ・ 担当患者様のリハビリ施行後、別の患者様のリハビリ施行中、
     リハビリ終了後の患者様が離院されていた。
     (☑離院)


  その他
    ・ 落雷によりオートクレーブが緊急停止した。
     再稼働後、異常見られず、正常に滅菌を終了した。
     (☑災害)

    ・ 夜間帯に不審者により、給食室用のガスボンベの元栓が閉められていた。
     また、イタズラされた形跡もあった。
     (☑不審者)







 
【インシデントアクシデント事例プリント】
 
インシデントアクシデント事例

インシデントアクシデント事例

インシデントアクシデント事例

インシデントアクシデント事例