チューブカテーテル（インシデント・アクシデント事例）

病院の医療安全｜インシデント・アクシデント事例

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インシデント・アクシデントの事例を記載します。

レベル分類は　”事例レベル分類表”　で記載したレベル分類に合わせています。

（☑○○○　⇒　☑○○○）は、　”インシデント・アクシデント報告書”　で記載している「インシデント・アクシデント報告書」のチェック箇所をあらわしています。










”チューブカテーテル”のインシデント・アクシデント事例について




チューブカテーテルには、　”胃管チューブ”　”気管チューブ”　”胃瘻チューブ”　などあります。

”チューブカテーテル”のインシデント・アクシデントについては、「マーゲンチューブの自己抜去」が最も多く、患者様が抜去してしまう「自己抜去」、移乗時や更衣時に何かが引っかかってしまうことによる抜去などが原因に挙げられます。










「チューブカテーテル」　インシデント・アクシデント事例１




当事者　：　介護士

患者情報　：　７８歳　脳梗塞後遺症　認知症あり

発生の状況　：
ベッドから車いすへの移乗のときに、衣服にマーゲンチューブが引っかかってしまい抜けてしまった。










「チューブカテーテル」　インシデント・アクシデント事例２




発見者　：　看護師

患者情報　：　９６歳　アルツハイマー型認知症　認知症あり

発生の状況　：
訪室すると、マーゲンチューブを抜去されていた。










「チューブカテーテル」　インシデント・アクシデント事例３




発見者　：　看護師

患者情報　：　８８歳　脳出血　左片麻痺　認知症あり

発生の状況　：
胸部のポータブル撮影のために訪室した。カセッテを患者様の背中に入れるときにマーゲンチューブを抜いてしまった。