病院の医療安全｜インシデント・アクシデント事例
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インシデント・アクシデントの事例を記載します。
レベル分類は ”事例レベル分類表” で記載したレベル分類に合わせています。
（☑○○○ ⇒ ☑○○○）は、 ”インシデント・アクシデント報告書” で記載している「インシデント・アクシデント報告書」のチェック箇所をあらわしています。
放射線部門でのインシデント・アクシデントについては、各モダリティごとに様々ですが、主に以下のものがあげられます。
ここでは、 ”一般撮影” ”CT” ”MRI” について簡単に事例を紹介します。
◇ 患者間違い
検査の順番を待っている患者様は、他の患者様をお呼びしても自分が呼ばれていると勘違いして、検査室へ入室される場合があります。
入室後に再度名前を確認するなど注意が必要になります。
◇ 患者情報入力間違い
患者情報の入力ミスは、手入力の際には頻繁に見られる事例です。
入力後、撮影に入る前に確認をすることが重要です。
◇ 撮影部位の撮影忘れ
撮影部位と撮影枚数が多くなる整形外科の病院では特に起こりやすいです。
例. 頸椎（７方向） 腰椎（６方向） 肩関節（２方向）などの指示が一度に出た場合
・頸椎（正面 右前斜位 左前斜位 側面 開口位 前屈 後屈）
・腰椎（正面 右前斜位 左前斜位 側面 前屈 後屈）
・肩関節（正面 斜位）
前部の部位で１５枚の撮影になる。
撮影途中での内線電話や他スタッフとの会話、患者様の状況により撮影忘れは起きやすい。
◇ 撮影部位の間違い
撮影部位の間違いが起きやすい部位は、肘や膝などの部位になります。
特に、膝については間違いが起こりやすく、患者様への確認や撮影前の確認をしっかりする必要があります。
◇ 障害陰影による再撮影
撮影部位へ影響が出る衣服やアクセサリー等については更衣をしていただき障害陰影を取り除く必要があります。ただし、患者様への説明不足による障害陰影については、無駄な被爆につながるためインシデント・アクシデントとして処理する必要があります。
◇ 撮影条件ミスによる再撮影
デジタル処理により、ある程度の撮影条件間違いにおいては、診断可能な画像が処理可能になりましたが、画像処理も不可能なほどの撮影条件ミスについてはインシデント・アクシデントとしての処理が必要になります。
◇ カセッテ設置忘れによる再撮影
撮影予約が多く、慌てているときや普段の流れと違う流れで撮影を行ったときなどに起きやすいインシデント・アクシデントです。
患者様入室前に撮影準備をすると容易に防ぐことができます。
◇ 二重曝射
撮影枚数が多くなると起こりやすいインシデント・アクシデントです。
特に一人での撮影時に、内線電話や他スタッフとの会話などにより業務がストップした場合などに発生しやすくなります。
◇ 患者間違い
検査の順番を待っている患者様は、他の患者様をお呼びしても自分が呼ばれていると勘違いして、検査室へ入室される場合があります。
入室後に再度名前を確認するなど注意が必要になります。
◇ 患者情報入力間違い
患者情報の入力ミスは、手入力の際には頻繁に見られる事例です。
入力後、撮影に入る前に確認をすることが重要です。
◇ 撮影部位の間違い
思い込みにより起こしやすいインシデント・アクシデントになります。
胸部CTの指示が出ていても、ポジショニング時に患者様と会話をした際に「お腹が痛い」などと言われてしまうと、無意識に腹部CTのポジショニングをしてしまったりします。
ポジショニング後、撮影開始前には確認をすることが重要です。
◇ 撮影範囲のミス
目的の部位が撮影範囲に入っていないなどのインシデント・アクシデントです。
胸部CTで肺野が全て撮影できていない、上腹部CTで肝臓上部が撮影できていないなど患者様の呼吸によって動きのある部位に起きやすいです。
◇ 障害陰影による再撮影
撮影部位へ影響が出る衣服やアクセサリー等については更衣をしていただき障害陰影を取り除く必要があります。ただし、患者様への説明不足による障害陰影については、無駄な被爆につながるためインシデント・アクシデントとして処理する必要があります。
◇ 患者間違い
検査の順番を待っている患者様は、他の患者様をお呼びしても自分が呼ばれていると勘違いして、検査室へ入室される場合があります。
入室後に再度名前を確認するなど注意が必要になります。
◇ 患者情報入力間違い
患者情報の入力ミスは、手入力の際には頻繁に見られる事例です。
入力後、撮影に入る前に確認をすることが重要です。
◇ 撮像シーケンスの撮り忘れ
MRIは患者様の状態によって、医師の指示で撮像シーケンスを変更する場合があるので注意が必要です。
例. 頭部MRI
・T1 T2 DWI FLAIR MRA の撮像指示
・T1 T2 DWI T2＊ の撮像指示
◇ 撮像範囲のミス
目的の部位が撮影範囲に入っていないなどのインシデント・アクシデントです。
MRAにおいては、画像加工時に重要な血管も消してしまうことがあるので注意が必要です。
◇ 障害陰影による再撮影
MRIでは、撮影部位付近に小さな金属があるだけでも、画像に大きな影響を及ぼします。
入室前に十分にチェックを行う必要があります。
頭部のMRIでは、アイシャドウなど女性の化粧も障害陰影の原因になるので注意が必要です。
◇ 金属の持ち込み
MRI室は大きな磁石の部屋のため、金属の持ち込みは厳禁です。
・クリップ
・ヘアピン
・はさみ
・ピアス、ネックレス
・酸素ボンベ
・イス
・ストレッチャー（MRI用のものは入室可能）
また、入れ墨やタトゥーをされている方は、何度も検査をしているうちに変色してくるので、検査前に十分な説明が必要になります。
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インシデント・アクシデントの事例を記載します。
レベル分類は ”事例レベル分類表” で記載したレベル分類に合わせています。
（☑○○○ ⇒ ☑○○○）は、 ”インシデント・アクシデント報告書” で記載している「インシデント・アクシデント報告書」のチェック箇所をあらわしています。
”放射線”のインシデント・アクシデント事例について
放射線部門でのインシデント・アクシデントについては、各モダリティごとに様々ですが、主に以下のものがあげられます。
ここでは、 ”一般撮影” ”CT” ”MRI” について簡単に事例を紹介します。
一般撮影のインシデント・アクシデント
◇ 患者間違い
検査の順番を待っている患者様は、他の患者様をお呼びしても自分が呼ばれていると勘違いして、検査室へ入室される場合があります。
入室後に再度名前を確認するなど注意が必要になります。
◇ 患者情報入力間違い
患者情報の入力ミスは、手入力の際には頻繁に見られる事例です。
入力後、撮影に入る前に確認をすることが重要です。
◇ 撮影部位の撮影忘れ
撮影部位と撮影枚数が多くなる整形外科の病院では特に起こりやすいです。
例. 頸椎（７方向） 腰椎（６方向） 肩関節（２方向）などの指示が一度に出た場合
・頸椎（正面 右前斜位 左前斜位 側面 開口位 前屈 後屈）
・腰椎（正面 右前斜位 左前斜位 側面 前屈 後屈）
・肩関節（正面 斜位）
前部の部位で１５枚の撮影になる。
撮影途中での内線電話や他スタッフとの会話、患者様の状況により撮影忘れは起きやすい。
◇ 撮影部位の間違い
撮影部位の間違いが起きやすい部位は、肘や膝などの部位になります。
特に、膝については間違いが起こりやすく、患者様への確認や撮影前の確認をしっかりする必要があります。
◇ 障害陰影による再撮影
撮影部位へ影響が出る衣服やアクセサリー等については更衣をしていただき障害陰影を取り除く必要があります。ただし、患者様への説明不足による障害陰影については、無駄な被爆につながるためインシデント・アクシデントとして処理する必要があります。
◇ 撮影条件ミスによる再撮影
デジタル処理により、ある程度の撮影条件間違いにおいては、診断可能な画像が処理可能になりましたが、画像処理も不可能なほどの撮影条件ミスについてはインシデント・アクシデントとしての処理が必要になります。
◇ カセッテ設置忘れによる再撮影
撮影予約が多く、慌てているときや普段の流れと違う流れで撮影を行ったときなどに起きやすいインシデント・アクシデントです。
患者様入室前に撮影準備をすると容易に防ぐことができます。
◇ 二重曝射
撮影枚数が多くなると起こりやすいインシデント・アクシデントです。
特に一人での撮影時に、内線電話や他スタッフとの会話などにより業務がストップした場合などに発生しやすくなります。
CTのインシデント・アクシデント
◇ 患者間違い
検査の順番を待っている患者様は、他の患者様をお呼びしても自分が呼ばれていると勘違いして、検査室へ入室される場合があります。
入室後に再度名前を確認するなど注意が必要になります。
◇ 患者情報入力間違い
患者情報の入力ミスは、手入力の際には頻繁に見られる事例です。
入力後、撮影に入る前に確認をすることが重要です。
◇ 撮影部位の間違い
思い込みにより起こしやすいインシデント・アクシデントになります。
胸部CTの指示が出ていても、ポジショニング時に患者様と会話をした際に「お腹が痛い」などと言われてしまうと、無意識に腹部CTのポジショニングをしてしまったりします。
ポジショニング後、撮影開始前には確認をすることが重要です。
◇ 撮影範囲のミス
目的の部位が撮影範囲に入っていないなどのインシデント・アクシデントです。
胸部CTで肺野が全て撮影できていない、上腹部CTで肝臓上部が撮影できていないなど患者様の呼吸によって動きのある部位に起きやすいです。
◇ 障害陰影による再撮影
撮影部位へ影響が出る衣服やアクセサリー等については更衣をしていただき障害陰影を取り除く必要があります。ただし、患者様への説明不足による障害陰影については、無駄な被爆につながるためインシデント・アクシデントとして処理する必要があります。
MRIのインシデント・アクシデント
◇ 患者間違い
検査の順番を待っている患者様は、他の患者様をお呼びしても自分が呼ばれていると勘違いして、検査室へ入室される場合があります。
入室後に再度名前を確認するなど注意が必要になります。
◇ 患者情報入力間違い
患者情報の入力ミスは、手入力の際には頻繁に見られる事例です。
入力後、撮影に入る前に確認をすることが重要です。
◇ 撮像シーケンスの撮り忘れ
MRIは患者様の状態によって、医師の指示で撮像シーケンスを変更する場合があるので注意が必要です。
例. 頭部MRI
・T1 T2 DWI FLAIR MRA の撮像指示
・T1 T2 DWI T2＊ の撮像指示
◇ 撮像範囲のミス
目的の部位が撮影範囲に入っていないなどのインシデント・アクシデントです。
MRAにおいては、画像加工時に重要な血管も消してしまうことがあるので注意が必要です。
◇ 障害陰影による再撮影
MRIでは、撮影部位付近に小さな金属があるだけでも、画像に大きな影響を及ぼします。
入室前に十分にチェックを行う必要があります。
頭部のMRIでは、アイシャドウなど女性の化粧も障害陰影の原因になるので注意が必要です。
◇ 金属の持ち込み
MRI室は大きな磁石の部屋のため、金属の持ち込みは厳禁です。
・クリップ
・ヘアピン
・はさみ
・ピアス、ネックレス
・酸素ボンベ
・イス
・ストレッチャー（MRI用のものは入室可能）
また、入れ墨やタトゥーをされている方は、何度も検査をしているうちに変色してくるので、検査前に十分な説明が必要になります。