薬剤（インシデント・アクシデント事例）

病院の医療安全｜インシデント・アクシデント事例

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インシデント・アクシデントの事例を記載します。

レベル分類は　”事例レベル分類表”　で記載したレベル分類に合わせています。

（☑○○○　⇒　☑○○○）は、　”インシデント・アクシデント報告書”　で記載している「インシデント・アクシデント報告書」のチェック箇所をあらわしています。










”薬剤”のインシデント・アクシデント事例について




”薬剤”のインシデント・アクシデントは、「飲ます時間帯の間違い」　「未投与」　「投与量の間違い」などが起こりやすいです。

高齢者で認知症がある場合は、「未投与」のリスクが高くなります。食事の後に薬を飲む介助を行うなど工夫が必要になります。

薬剤は、その種類により身体への影響が度合いが異なりますので、「誤薬」や「投与量の間違い」、「未投与」においては、薬名などを確認し対応をする必要があります。










「薬剤」　インシデント・アクシデント事例１




当事者　：　当事者

患者情報　：　８５歳　アルツハイマー型認知症　注入食　認知症あり

発生の状況　：
夜勤時、翌朝に内服予定の薬を夕食後に飲ませてしまった。
　　◆ 夕食後の内服薬
　　　　・ チアプリド　：　抗精神薬
　　　　・ 抑肝散
　　　　・ アンブロキソール　：　去痰薬
　　◇ 翌朝予定の内服薬
　　　　・ ドネペジル　：　アルツハイマー型認知症
　　　　・ 抑肝散
　　　　・ アンブロキソール

対応について　：
・薬の間違いをなくすためには、一人での確認ではなく、複数人での指差し確認などを行う必要がある。
・薬の種類によって影響の大きさが異なるので、誤薬や飲まし忘れについては薬の種類を調べることが重要である。